別記第６号様式（その３）別紙

当該選挙における
ポスター掲示場数	作　　成　　金　　額	基　準　限　度　額	請　　求　　金　　額	備考	
	単価

Ａ	枚数

Ｂ	金額

Ｃ＝Ａ×Ｂ	単価

Ｄ	枚数

Ｅ	金額

Ｆ＝Ｄ×Ｅ	単価

Ｇ	枚数

Ｈ	金額

Ｉ＝Ｇ×Ｈ		
箇所

	円

	枚

	円

	円

	枚

	円

	円

	枚

	円

		
備考
１　「ポスター掲示場数」の欄には、選挙運動用ポスター作成証明書の「当該選挙におけるポスター掲示場数」欄に記載されたポスター掲示場数を記載してください。
２　Ｅ欄には、確認書により確認された作成枚数を記載してください。
３　Ｇ欄には、Ａ欄とＤ欄とを比較して少ない方の額を記載してください。
４　Ｈ欄には、Ｂ欄とＥ欄とを比較して少ない方の枚数を記載してください。