別記第６号様式（その２）（第６条関係）

（選挙運動用ビラの作成）
　陸別町議会議員及び陸別町長の選挙における選挙運動の公費負担に関する条例第８条の規定により、次の金額の支払を請求します。
年　　月　　日
　　　陸別町長　様
住所（所在）　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（名称及び代表者氏名）　　　　　　　　㊞
記
１　請求金額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
２　　　　　年　　月　　日執行　陸別町議会議員選挙・陸別町長選挙
３　候補者の氏名
４　振　込　先
　　　　　　　　金融機関名　　　　　　　　　　　銀行　　　　　　支店
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　信金
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　農協
　　　　　　　　預金種類　　　　１　普通　　　　２　当座
　　　　　　　　口座番号
　　　　　　　口座名義人
備考
１　この請求書は、候補者から受領した選挙運動用ビラ作成枚数確認書及び選挙運動用ビラ作成証明書とともに、選挙の期日後速やかに提出してください。
２　候補者が供託物を没収された場合には、陸別町に支払を請求することはできません。
３　請求者が法人の場合には、「名称」及び「代表者氏名」を記載してください。