別記第６号様式（その２）別紙

作　　成　　金　　額	基　準　限　度　額	請　　求　　金　　額	備考	
単価

Ａ	枚数

Ｂ	金額

Ｃ＝Ａ×Ｂ	単価

Ｄ	枚数

Ｅ	金額

Ｆ＝Ｄ×Ｅ	単価

Ｇ	枚数

Ｈ	金額

Ｉ＝Ｇ×Ｈ		
円

	枚

	円

	円

	枚

	円

	円

	枚

	円

	

	
備考
１　Ｅ欄には、確認書により確認された作成枚数を記載してください。
２　Ｇ欄には、Ａ欄とＤ欄とを比較して少ない方の額を記載してください。
３　Ｈ欄には、Ｂ欄とＥ欄とを比較して少ない方の枚数を記載してください。