別記第６号様式（その１）（第６条関係）

請求書
（選挙運動用自動車の使用）
　陸別町議会議員及び陸別町長の選挙における選挙運動の公費負担に関する条例第４条の規定により、次の金額の支払を請求します。
　　　　　　　　年　　月　　日
陸別町長　様
住所（所在）　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（名称及び代表者氏名）　　　　　　　　
記
１　請求金額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
２　　　　　年　　月　　日執行　陸別町議会議員選挙・陸別町長選挙
３　候補者の氏名
４　振込先
　　　　　　　　金融機関名　　　　　　　　　　　銀行　　　　　　　　支店
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　信金
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　農協
　　　　　　　　預金種類　　　　１　普通　　　　２　当座
　　　　　　　　口座番号
　　　　　　　　口座名義人
備考
１　この請求書は、候補者から受領した選挙運動用自動車使用証明書（燃料代の請求の場合には、このほかに選挙運動用自動車燃料代確認書）とともに、選挙の期日後速やかに提出してください。
２　候補者が供託物を没収された場合には、陸別町に支払を請求することはできません。
３　請求者が法人の場合には、「名称」及び「代表者氏名」を記載してください。