(２)　燃料代
販　売　年　月　日	販　売　金　額(ア)	基準限度額(イ)	請　求　金　額	備考	

年　　月　　日	円　　 ℓ 　　円

×　　＝

年　　月　　日	円　　 ℓ 　　円

×　　＝

年　　月　　日	円　　 ℓ 　　円

×　　＝

年　　月　　日	円　　 ℓ 　　円

×　　＝

年　　月　　日	円　　 ℓ 　　円

×　　＝

年　　月　　日	円　　 ℓ 　　円

×　　＝

年　　月　　日	円　　 ℓ 　　円

×　　＝

計	円

	円

	円

		
備考　１　「基準限度額」（計）欄には、確認書に記載された額の合計を記載してください。
２　「請求金額」（計）欄には、(ア)の（計）欄又は(イ)の（計）欄のうちいずれか少ない方の額を記載してください。