別記第６号様式（その１）別紙２

　（一般乗用旅客自動車運送事業者以外の者との契約により選挙運動用自動車を使用した場合）
(１)　自動車の借入れ
使用年月日	借　入　れ　金　額(ア)	基　準　限　度　額(イ)	請求金額	備考	

年　　月　　日	　　円　　台　　　　円

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	　　円　　台　　　　円

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	円

		

年　　月　　日	　　円　　台　　　　円

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	　　円　　台　　　　円

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	円

		

年　　月　　日	　　円　　台　　　　円

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	　　円　　台　　　　円

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	円

		

年　　月　　日	　　円　　台　　　　円

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	　　円　　台　　　　円

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	円

		

年　　月　　日	　　円　　台　　　　円

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	　　円　　台　　　　円

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	円

		

年　　月　　日	　　円　　台　　　　円

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	　　円　　台　　　　円

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	円

		

年　　月　　日	　　円　　台　　　　円

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	　　円　　台　　　　円

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	円

		
計			円

		
備考　「請求金額」欄には、(ア)又は(イ)のうちいずれか少ない方の額を記載してください。