別記第５号様式（その２）（第５条関係）
選挙運動用ポスター作成証明書
次のとおり選挙運動用ポスターを作成するものであることを証明します。
　　　　　　年　　月　　日
年　　月　　日執行　陸別町議会議員選挙・陸別町長選挙　　
候補者　　　　　　　　　　
記	
	ポスター作成業者の氏名又は名称及び住所並びに法人にあってはその代表者の氏名			
	作成枚数	枚		
	作成金額	円		
	当該選挙におけるポスター掲示場数	箇所		
備考
１　この証明書は、ポスター作成業者ごとに別々に作成し、候補者からポスター作成業者に提出してください。
２　ポスター作成業者が陸別町に支払を請求するときは、この証明書を請求書に添付してください。
３　この証明書を発行した候補者について供託物が没収された場合には、ポスター作成業者は、陸別町に支払を請求することができません。