別記第５号様式（その１）（第５条関係）
選挙運動用ビラ作成証明書
次のとおり選挙運動用ビラを作成するものであることを証明します。
　　　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日執行　陸別町議会議員選挙・陸別町長選挙
候補者　　　　　　　　㊞　　
記	
	ビラ作成業者の氏名又は名称及び住所
並びに法人にあってはその代表者の氏名			
	作成枚数	枚		
	作成金額	円		
備考
１　この証明書は、ビラ作成業者ごとに別々に作成し、候補者からビラ作成業者に提出してください。
２　ビラ作成業者が陸別町に支払を請求するときは、この証明書を請求書に添付してください。
３　この証明書を発行した候補者について供託物が没収された場合には、ビラ作成業者は、陸別町に支払を請求することができません。