別記第４号様式（その３）（第５条関係）
選挙運動用自動車使用証明書（運転手）
次のとおり選挙運動用自動車の運転手を雇用するものであることを証明します。
　　　　　　年　　月　　日
年　　月　　日執行　陸別町議会議員選挙・陸別町長選挙　　
候補者　　　　　　　　　　
記	
	運転手の氏名及び住所			
	雇用年月日	報　酬　の　額	備　　　　　　　　考		
	年　　　月　　　日	円			
	年　　　月　　　日	円			
	年　　　月　　　日	円			
	年　　　月　　　日	円			
	年　　　月　　　日	円			
	年　　　月　　　日	円			
	年　　　月　　　日	円			
	計	円			
備考
１　この証明書は、運転手ごとに別々に作成し、候補者から運転手に提出してください。
２　運転手が陸別町に支払を請求するときは、この証明書を請求書に添付してください。
３　この証明書を発行した候補者について供託物が没収された場合には、運転手は陸別町に支払を請求することはできません。
４　同一の日において２人以上の選挙運動用自動車の運転手が雇用された場合には、公費負担の対象となるのは候補者の指定する１人に限られていますので、その指定した１人のみ記載してください。
５　候補者が指定した運転手以外の運転手は、陸別町に支払を請求することができません。