別記第４号様式（その２）（第５条関係）
選挙運動用自動車使用証明書（燃料）
次のとおり選挙運動用自動車の燃料の供給を受けるものであることを証明します。
　　　　　　年　　月　　日
年　　月　　日執行　陸別町議会議員選挙・陸別町長選挙　　
候補者　　　　　　　　　　
記	
	燃料供給業者の氏名又は名称及び住所並びに法人にあってはその代表者の氏名			
	燃料供給年月日	燃料供給量	燃料供給金額	備考		
	年　　　月　　　日　	ℓ	円			
	年　　　月　　　日　	ℓ	円			
	年　　　月　　　日　	ℓ	円			
	年　　　月　　　日　	ℓ	円			
	年　　　月　　　日　	ℓ	円			
	年　　　月　　　日　	ℓ	円			
	年　　　月　　　日　	ℓ	円			
	年　　　月　　　日　	ℓ	円			
	計		円			
備考
１　この証明書は、燃料供給業者ごとに別々に作成し、候補者から燃料供給業者に提出してください。
２　燃料供給業者が陸別町に支払を請求するときは、この証明書を請求書に添付してください。
３　この証明書を発行した候補者について供託物が没収された場合には、燃料供給業者は、陸別町に支払を請求することができません。
４　公費負担の限度額は、候補者から燃料供給業者に提出された確認書に記載された金額までです。
５　公費負担の限度額算出の日数については、無投票となった場合は立候補届出をした日から無投票が確定した日までとなり、また自動車使用に関する運送等契約において「一般乗用旅客自動車運送事業者との契約」が締結されている場合は、その日数を除いた日数となります。