別記第３号様式（その２）（第３条関係）
	確認番号　第　　号		
選挙運動用ビラ作成枚数確認書
陸別町議会議員及び陸別町長の選挙における選挙運動の公費負担に関する条例第８条の規定に基づき、次の選挙運動用ビラ作成枚数は、同条に定める枚数の範囲内のものであることを確認しました。
　　　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 陸別町選挙管理委員会
委員長　　　　　　　　㊞　　
記
１　　　　　　年　　月　　日執行　陸別町議会議員選挙・陸別町長選挙
２　候補者の氏名
３　確認枚数　　　　　　　　　　　枚
備考
１　この確認書は、選挙運動用ビラ作成枚数について確認を受けた候補者からビラ作成業者に提出してください。
２　この確認書を受領したビラ作成業者は、公費の支払を請求する場合には、選挙運動用ビラ作成証明書とともに、この確認書を請求書に添付してください。
３　この確認書に記載された候補者について供託物が没収された場合には、ビラ作成業者は、陸別町に支払を請求することができません。