別記第３号様式（その１）（第３条関係）
確認番号　第　　号	
選挙運動用自動車燃料代確認書
陸別町議会議員及び陸別町長の選挙における選挙運動の公費負担に関する条例第４条第２号イの規定に基づき、次の選挙運動用自動車の燃料代は、同号イに定める金額の範囲内のものであることを確認しました。
　　　　　　年　　月　　日
陸別町選挙管理委員会　　　　
委員長　　　　　　　　　　
記
１　　　　　　年　　月　　日執行　陸別町議会議員選挙・陸別町長選挙
２　候補者の氏名
３　確認金額　　　　　　　　　　　　円
備考
１　この確認書は、燃料代について確認を受けた候補者から燃料供給業者に提出してください。
２　この確認書を受領した燃料供給業者は、公費の支払の請求をする場合には、選挙運動用自動車使用証明書（燃料）とともに、この確認書を請求書に添付してください。
３　この確認書に記載された候補者について供託物が没収された場合には、燃料供給業者は、陸別町に支払を請求することができません。