別記第２号様式（その１）（第３条関係）
選挙運動用自動車燃料代確認申請書
次の選挙運動用自動車の燃料代につき、陸別町議会議員及び陸別町長の選挙における選挙運動の公費負担に関する条例第４条第２号イの規定による確認を受けたいので申請します。
　　　　　　　　年　　月　　日
　　陸別町選挙管理委員会委員長　様
年　　月　　日執行　陸別町議会議員選挙・陸別町長選挙
候補者　　　　　　　　　　
記
１　契約年月日　　　　　　年　　月　　日
２　契約先　　住　所（所在）
氏　名
（名称及び代表者氏名）
３　確認申請金額　　　　　　　　円
区　　　　　　　　分	購　　入　　金　　額	左のうち確認済又は確認申請金額	
(a)	円	円	
(b)	円	円	
（a)＋(b)	円	円	
備考			
備考
１　この申請書は、燃料供給業者ごとに別々に候補者から陸別町選挙管理委員会に提出してください。
２　この申請書は、選挙運動用自動車の燃料代について、公費負担の対象となるものの確認を受けるためのものです。
３　契約先が法人の場合には、「名称」及び「代表者氏名」を記載してください。
４　「前回までの累積金額」には、他の燃料供給業者から購入した金額をも含めて記載してください。