氏　　名　

フリガナ　

生年月日 昭和　 平成　 　 年　 月 日

年　　齢　満 歳

郵便番号　

住　　所　

フリガナ　

電話番号　

希望の動機
将来農業に従事したい。
農業体験をしてみたい。
田舎暮らしをしてみたい。
その他

実習希望期間　平成 年 月 日　から　 年 月 日　まで

学歴・職歴等 社会人　 学生

過去の経験 なし あり 体験程度（２日等）

趣　　味　

健康状態　

身　　長　 cm

靴のサイズ　 cm

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